医保实时结算的实际问题

来源: 计算机世界作者: 谭啸
2010/5/5 10:28:24
根据北京市人保局公布的消息,2010年上半年,北京将提前实现全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,全市参保人员均可实现“持卡就医,实时结算”。

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本文关键字: 医保

上海早在十年前就实现了医保实时结算,北京为什么这么难?“北京的医保体系比较复杂,因为它是市、区两级统筹,属于多对多;而上海则是一级统筹,属于一对多。”上海申康发展中心医疗部主任于广军表示。解放军总医院计算机室主任薛万国也对此问题有着长期的思考:“对比一下就会发现,差别还是很大的。”第一,北京医保和十年前的上海医保相比,它对医疗的渗透更大。也就是说,医保不仅要让医院的结算系统与其对接上,还要控制医生,要提示用药目录、要提示用药量、要有诊断,这些问题在过去是没有的。对医疗的渗透越强,涉及面越广,要涉及到医疗流程内部的管理和行为,这就造成系统实施更加高难、更加复杂。第二,北京医保采用的技术方案比上海的技术要复杂。对于大面积推广的东西不能复杂,要追求简单化,越简单越好。北京医保采用磁条卡刷卡的方式,这种方式的好处是安全性高,但是带来的问题是接口复杂;如果反复刷的话,读卡机很容易损坏。

现在反思来看,必须搞清楚一个关键问题是:医保到底应该管什么?

在医院看来,医院只要把费用给医保中心传上去,并保证传上来的数据符合医保的技术规范和标准就行。医保的系统完全没有必要延伸到医院内部、延伸到医生,而且医保对医院内部的业务流程并不了解。

那么,在制定技术方案之前,医保是否对医院进行了充分的调研呢?《计算机世界》报采访多家医院CIO,他们给出的答案是否定的。“虽然有试点的过程,但是从一开始试点的时候实施方案就已经定完了,医院的任务就是按照这个方案按部就班地执行。”“医保相关人员曾到我们医院调研过,我们也提出了一些问题,但是医保对这些业务问题未必能够深刻理解。”“不知道他们调研谁了,反正自打我接触这件事情,方案就是那个样子。”

建议:医院是医保系统的最终用户,应在广泛调研的基础上,认真听取用户方的意见。

首信一家独大

首都信息发展股份有限公司(以下简称“首信”)是北京市社保卡系统应用的集成服务商,负责医保系统的网络改造、软件系统升级、医保系统与医院内部系统的接口设计、服务网点建设、售后维护等工作。各大医院的CIO们对首信的抱怨和不满尤为严重,首信对医保信息系统的支持服务让人担忧。

医院CIO们呼吁,医保中心应该引入商业化的运作机制,公布医保的标准、自己建好医保的服务器,然后采用公开招标的办法,选择两三家有竞争力的IT企业与其合作,它们的产品和服务都要符合医保的标准,如果不符合标准就要被淘汰出局。退一步讲,即便是不能实现多家制衡,医保中心也要有一套严格的监管机制和IT服务标准,对首信进行监督和管理,不能随便放权给首信,首信绝对不能代表政府。“现在的情况是,首信的人就代表了医保中心,没有具体部门对其进行监督与管理。”

此外,医保结算系统的运营维护体系不透明,收费混乱。某三甲医院信息中心主任介绍,我们医院每年的维护费需要三四万元。“没办法,这个售后维护的合同必须得签,不签也行,如果你那里出问题了,首信就一天以后再给你处理,急死你;如果你花钱签了合同,首信就能够保证你几小时之内修好、正常运转。”

“就医保系统来讲,是政府出钱向首信购买IT服务,首信有义务、有责任保证这些IT系统的正常运行,现在反过来首信还要收钱才能保证系统正常运行,这简直是没有道理!”某三甲医院信息化负责人表示,“如果是医保中心来向我收钱,我同意,我可以把钱交给医保中心,然后医保中心按照统一的服务标准来要求首信。”

譬如说合同中的“上门服务”,这里所说的“门”究竟是哪个“门”?“人家只是上了计算机室或者说信息中心的‘门’,而不是所有收费点的机器所在的‘门’。”某医院信息中心主任说。这些看似可笑的问题充分体现了医保IT服务的不成熟与不规范,CIO们呼吁政府尽早制定统一的标准和规范。

让医院CIO们普遍困惑的是:“首信收取的服务费非常混乱,没有统一的收费标准,收费多少还要看医院的砍价能力。”首信将售后服务划分为A、B、C三个等级: A类是软件加硬件都管;B类和C类是只管硬件、不管软件,或者只管软件、不管硬件。CIO们认为,这种划分一是很可笑,IT运维哪有把软硬件割裂的?二是毫无根据,绝对不是政府行为,也没有政府的控制和监管。

虽然划分了三个等级,但这只是一个大体的框架,具体的金额还可以商谈,同样是A级,可能这家医院交给首信的服务费是20万元,另外一家医院却要交30万元。“定价原则是什么我们全然不知,既不透明、也不公平。”一位三甲医院信息中心主任无奈地表示。

建议:系统投入使用后的运行和维护工作相当重要,应引入竞争机制,制定一套严格的监管机制和IT服务标准,对IT服务商进行监督和管理。

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责编:王立新
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