医保实时结算的实际问题

上海早在十年前就实现了医保实时结算，北京为什么这么难？“北京的医保体系比较复杂，因为它是市、区两级统筹，属于多对多；而上海则是一级统筹，属于一对多。”上海申康发展中心医疗部主任于广军表示。解放军总医院计算机室主任薛万国也对此问题有着长期的思考：“对比一下就会发现，差别还是很大的。”第一，北京医保和十年前的上海医保相比，它对医疗的渗透更大。也就是说，医保不仅要让医院的结算系统与其对接上，还要控制医生，要提示用药目录、要提示用药量、要有诊断，这些问题在过去是没有的。对医疗的渗透越强，涉及面越广，要涉及到医疗流程内部的管理和行为，这就造成系统实施更加高难、更加复杂。第二，北京医保采用的技术方案比上海的技术要复杂。对于大面积推广的东西不能复杂，要追求简单化，越简单越好。北京医保采用磁条卡刷卡的方式，这种方式的好处是安全性高，但是带来的问题是接口复杂；如果反复刷的话，读卡机很容易损坏。

现在反思来看，必须搞清楚一个关键问题是：医保到底应该管什么？

在医院看来，医院只要把费用给医保中心传上去，并保证传上来的数据符合医保的技术规范和标准就行。医保的系统完全没有必要延伸到医院内部、延伸到医生，而且医保对医院内部的业务流程并不了解。

那么，在制定技术方案之前，医保是否对医院进行了充分的调研呢？《计算机世界》报采访多家医院CIO，他们给出的答案是否定的。“虽然有试点的过程，但是从一开始试点的时候实施方案就已经定完了，医院的任务就是按照这个方案按部就班地执行。”“医保相关人员曾到我们医院调研过，我们也提出了一些问题，但是医保对这些业务问题未必能够深刻理解。”“不知道他们调研谁了，反正自打我接触这件事情，方案就是那个样子。”

建议：医院是医保系统的最终用户，应在广泛调研的基础上，认真听取用户方的意见。

首信一家独大

首都信息发展股份有限公司（以下简称“首信”）是北京市社保卡系统应用的集成服务商，负责医保系统的网络改造、软件系统升级、医保系统与医院内部系统的接口设计、服务网点建设、售后维护等工作。各大医院的CIO们对首信的抱怨和不满尤为严重，首信对医保信息系统的支持服务让人担忧。

医院CIO们呼吁，医保中心应该引入商业化的运作机制，公布医保的标准、自己建好医保的服务器，然后采用公开招标的办法，选择两三家有竞争力的IT企业与其合作，它们的产品和服务都要符合医保的标准，如果不符合标准就要被淘汰出局。退一步讲，即便是不能实现多家制衡，医保中心也要有一套严格的监管机制和IT服务标准，对首信进行监督和管理，不能随便放权给首信，首信绝对不能代表政府。“现在的情况是，首信的人就代表了医保中心，没有具体部门对其进行监督与管理。”

此外，医保结算系统的运营维护体系不透明，收费混乱。某三甲医院信息中心主任介绍，我们医院每年的维护费需要三四万元。“没办法，这个售后维护的合同必须得签，不签也行，如果你那里出问题了，首信就一天以后再给你处理，急死你；如果你花钱签了合同，首信就能够保证你几小时之内修好、正常运转。”

“就医保系统来讲，是政府出钱向首信购买IT服务，首信有义务、有责任保证这些IT系统的正常运行，现在反过来首信还要收钱才能保证系统正常运行，这简直是没有道理！”某三甲医院信息化负责人表示，“如果是医保中心来向我收钱，我同意，我可以把钱交给医保中心，然后医保中心按照统一的服务标准来要求首信。”

譬如说合同中的“上门服务”，这里所说的“门”究竟是哪个“门”？“人家只是上了计算机室或者说信息中心的‘门’，而不是所有收费点的机器所在的‘门’。”某医院信息中心主任说。这些看似可笑的问题充分体现了医保IT服务的不成熟与不规范，CIO们呼吁政府尽早制定统一的标准和规范。

让医院CIO们普遍困惑的是：“首信收取的服务费非常混乱，没有统一的收费标准，收费多少还要看医院的砍价能力。”首信将售后服务划分为A、B、C三个等级： A类是软件加硬件都管；B类和C类是只管硬件、不管软件，或者只管软件、不管硬件。CIO们认为，这种划分一是很可笑，IT运维哪有把软硬件割裂的？二是毫无根据，绝对不是政府行为，也没有政府的控制和监管。

虽然划分了三个等级，但这只是一个大体的框架，具体的金额还可以商谈，同样是A级，可能这家医院交给首信的服务费是20万元，另外一家医院却要交30万元。“定价原则是什么我们全然不知，既不透明、也不公平。”一位三甲医院信息中心主任无奈地表示。

建议：系统投入使用后的运行和维护工作相当重要，应引入竞争机制，制定一套严格的监管机制和IT服务标准，对IT服务商进行监督和管理。

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