医保实时结算的实际问题

医保的压力也是动力

医保的强硬，或许是源于作为保险支付方本能的反应，同时更源自保障患者利益的底气。

在《计算机世界》报的采访中，很多医院也都坦承，医保确实强力推动了医院整体信息化建设的迅速发展，是医院信息化快速发展的主要动因。医院为了与医保系统进行对接，都积极改进或提升了医院原有的信息系统。

经过多年的尝试，医保确实对于规范医院的业务流程起到了重要作用。既避免了医疗资源的浪费，又能优化流程。总后卫生部信息中心原主任宁义举了一个典型的例子，比如：患者要在今天早上10点做手术，但是早上8点的药已经开出来了，因为早上8点还在执行术前医嘱，术后医嘱尚未开出。按照规定手术前要禁食禁水，因此早上8点的药患者并未服用。也就是说，患者虽然并未服用早上8点的药，但是医院收费时却算上了这个药。医保查出这个问题后，就要对医院罚款50万元，医院当然很冤枉，因为医院的信息系统中流程就是这么定的，这就要对信息系统中的流程进行优化。所以，通过医保的监督审查，确实规范并优化了医院的业务流程。

目前，医保的费用支付制度在相当大程度上遏制了“大处方”、“高收费”和重复检查、检验，缓解了老百姓“看病贵”的问题。

通过医保的监管和促进，使医院的管理更加科学：从粗放走向精细、从模糊走向精确、从片段走向全程管控。确实如此，强势的“婆婆”能让“小媳妇”变得乖巧；另一方面，面对强势 “婆婆”的一些严苛要求，“小媳妇”只有听命执行的份儿，却不能与“婆婆”平等交流和对话，以至于医院认为一些正当的权益，在医保面前得不到申诉和主张。

谁来监管医保？

“我们医院是最早试点的医院之一。为什么要做这个事情，就是因为我们看到这是必然趋势。”一位试点医保实时结算的三甲医院信息中心主任如是说。“医院为什么做这个事情，因为这是人民的生命线，我们要是不把这个事情做好以后就很难生存了，正是基于这样的认识，我们愿意好好去做这件事情。”

平心而论，对于医保的制约和监督，医院是愿意接受的，前提是这种制约和监督要公平合理。以往，只有病人和医院的两方机制，现在则是三角关系——病人、医院、医保，在这三方中，医院的医疗行为有卫生局在监管，病人可以去消协投诉和维权，唯独医保没人管，那么谁来监管医保？谁来约束医保的行为？

医保名义上是代表老百姓的利益，来制约医院，但实际上并非如此。在丁香园论坛上，有网友留言说：“我现在西南部某城市三甲医院，据说本地市医保办上过中央电视台的光荣榜，理由是节余大，可能是这个原因，医保办更变本加利的争先进，对医院限制医保病人住院均费，去年因为本医院医保病人住院费用超标，被市医保中心扣掉500万，今年院医保办为了应对，限制每科医保病人的住院均费及门诊均费，某外科门诊均费60多块，开个腹部黑白B超就接近40了，别说抽血化验、拿药了，住院费用限制在5000块，弄得大家对医保病人都是头痛医头、脚痛医脚，专科问题一解决赶快让他出院，会诊一看是医保病人，个个都推脱不敢要，怕超费。不知道大家都是否有这样的经历，国家政府一边在打着解决老百姓看病难的问题，口号全民医保，一边又有这样的限制，医生应该怎么办？”

按照人社部和财政部的规定，各地的医保基金要留有一部分备用金，保证能够支付参保人员9个月的医保费用。并不是越多越好。去年北京医保资金也结余了175亿元，据称这与全市参保人员9个月的医保费用恰好相当。

可以看出，有些地方的医保并没有从人民群众的利益出发，而是单纯追求自身的政绩。那么，谁来代表人民群众的利益来监管医保？账期无限期延长、巨额资金运作无人监管、存在资金漏洞……这些不和谐的行为谁来管？医保属于保险行业，所有的保险公司都有保监会在监管它，医保谁来管？是否需要引入第四方，代表人民群众的利益来监管医保？

“近几年，我国医保高速发展，其中必将产生不平衡与不协调，我们需要在高速发展中逐步探索适合我国国情的新模式与新机制。”宁义表示。

建议：医保监管部门要代表人民群众的利益对医保资金进行监管，保障参保人员的合法权益，病人、医院、医保、医保监管部门四方制衡。

实时结算技术方案遭遇质疑

某三甲医院是北京市医疗保险持卡就医、实时结算的第一批试点，2009年1月，该医院接到任务，开始试点前的准备；2009年9月，通过相关部门的验收。“在历时8个月的实施过程中，我们始终感觉很窝火。”该医院信息化负责人说，“单就技术方案而言，我们都觉得不合理。在信息化方面，医保中心同样很强势。”

据介绍，在北京市医保实时结算所采用的技术方案中，医保作为中心，在医院安装前置机（单机），所有的前台要用这个前置机交换。而且前置机全都是单机，没有双机热备方案，两个前置机服务器相互切换要15分钟。这也就意味着，医院的网络成为医保数据能否实时成功上传的关键，稳定性较差。

“医院的网络或者交换机肯定会有出问题的时候。而一旦出现问题，医保能把所有责任、所有风险全都推到医院的头上。”一位医院信息中心主任如是说。据介绍，如果是医保的网络或前置机出现问题，服务商首信公司负责；否则如果是其他地方出现问题，医保不仅不给报销，还要处罚医院。

“这样的规定貌似责任分得很清楚，实际上，一旦出现问题后责任就分不清了。”很多CIO的担忧不无道理。因为恰恰就在北京市医保实时支付试点阶段时，一家试点医院的医保服务器就被人给黑过。“你说这是谁的责任？我觉得是说不清楚，因为它本身可以被远程控制。”一位医院CIO认为，“前置机是医保中心网络的延伸，一旦出现问题，医保中心不检讨自己架构的问题、不检讨自己安全性的问题，而是把责任全都推给医院。”

京城某知名医院计算机室主任说：“技术上的疼痛我们感受得更多一些，除了心态上的强势外，最根本的原因在于医保既不了解医院的业务，也不了解医院的IT，医院得‘教育’和‘培训’医保。”他同时认为，就北京而言，这么多年来，医保还是有进步的。最早的时候，要求药品必须要用医保的编码，不允许改药名。后来发现，这一要求虽然方便了医保结算，但却不适合临床使用，于是就不做这种要求了。