铁路重特大事故处理中的知识管理之我见

2008年4月28日国内的媒体上赫然出现了一条惊人的新闻：今日凌晨4时41分，北京开往青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱线，与上行的烟台至徐州5034次列车相撞。已造成70人死亡416人受伤。

上至国家领导人下至附近普通的村民，都各尽所能，积极抢救伤者。据今早的新闻，经过20多小时的抢修，胶济铁路已经恢复正常运行。

痛定思痛，痛何如哉。

70条鲜活的生命阖然长逝，他们付出了生命的代价，换来的是什么呢？

除了我们对逝者的哀思，对伤者的慰问，我们还能做什么呢？中央领导指示：查明事故原因，尽快恢复正常通车，避免类似事故的发生。

据媒体报道，事故的原因已经排除了恐怖袭击和人为破坏，已经基本认定为责任事故，铁道部已经免去了济南铁路局局长和党委书记的职务。

在此时此刻，事故的最终原因还没有最终公布，网上的说法是T195次列车在限速路段超速导致列车脱线，然后正常行使的5034次列车撞到了脱轨的列车上，导致了悲剧地发生。因为不是铁路专家，也没有参与现场的分析，因此，只是从知识管理的角度发表一些个人的看法，希望能对事故的分析和善后有用，则善莫大矣！

距离1825年“蒸汽机车之父”英国人斯蒂芬孙制造出“运动一号”蒸汽机车开始，火车的诞生已经有近200年了，经过几代人的努力，并且随着科技的发展，如何管理和运营好铁路及列车，相信已经有丰富的知识和经验了。因此，通过一系列的操作规程和工作制度，经这些知识和经验进行固化，也造就了火车这一目前最安全的出行方式。

但是从出事的火车中，从几百人伤亡的惨剧中，我们能做的还有什么呢？在查明事故原因和避免发生类似事件方面，从知识管理角度个人意见如下：

1、访问现场的重点人员，包括当时的火车司机（从事故现场的图片看T195，也就是主要肇事的火车司机应该是安全的）、线路巡视人员以及经停前一站的有关接车和车检人员，收集有关人员的经验和知识；

2、揪住问题不放松，除主要责任人以外，对于现场操作人员的访问可以以不进一步追究责任为代价，争取尽量全面详细的了解真实的情况。让相关人员放下包袱，道出实情，这样才能发现很多隐性的情况；

3、查看重要资料，包括行车记录、前一站的车检记录、巡线记录、出事前通过的列车的情况以及出事列车的相关黑匣子（如果有的话，本人外行，不知道是否真的有）。显性数据是事故的外在表现，对事故的分析具有重要的意义；

4、在进行事故勘查时，不放过现场的任何蛛丝马迹，被破坏的铁轨和列车、机车等，建议进行详细的勘察分析，并进行量化分析。现场的情况可以采取录像、拍照等多种方法进行记录，保存一手的现场资料；

5、在充分收集现场相关数据的基础上，委托有关单位制作现场的三维计算机软件模型进行事故模拟，就事故原因进行验证和分析，将分析得到的结论进行验证，彻底搞清事故原因；

6、事故原因彻底调查分析清楚以后，尽快将事故原因和改进的措施通报全路，如有可能尽快修订有关操作规程，并培训相关作业人员，做到知识与经验的尽快扩散与分享。

除此之外，为了避免类似事故地发生，建议铁路部门做以下工作：

1、深入分析有关灾难性事故。委托有关科研部门详细研究国内外各类铁路事故发生的原因，然后在国内各个铁路部门进行排查，不管是铁路的原因、机车的原因还是意外事故都要彻底调查清楚。借鉴别人的知识和经验是最聪明的做法；

2、如果是人为超速的责任事故，建议从技术方面进行改进，譬如是否可以考虑安装火车行车智能管理系统，在限速路段采用技术手段做到限速；另外是否可以考虑安装雷达预警等防撞系统，做到铁路行车的本质安全；

3、在有关操作规程和规章制度方面是否可以考虑加大火车司机的培训和考核力度，打造一支优良的司机队伍。人是知识与经验的最佳载体，人的培养与教育是知识与经验传承的重要手段，安全行车事关数千人的生命，千万不可儿戏，更不可走过场。

由于本人不是铁路系统，对铁路知识知之甚少，因此，很多方面的说法只是一己之见，不当之处欢迎批评指正。

已经有几百人用生命和健康为本次事故买单了，有关部门一定要扎扎实实的做好相关工作，做到永远避免类似事故的发生。

来源：KMCenter

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